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关于印发开户送38元体验金开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知

县政府有关部门:

为进一步加强医保基金监管,整顿规范保障秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据《市人社局、卫计委、公安厅、市监局印发关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》(东人社字〔2018427号)精神,结合当前开展的“扫黑除恶”专项斗争,现将开户送38元体验金范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案印发给你们,请遵照执行。

一、组织领导

为进一步加强打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的组织领导,特成立开户送38元体验金开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作领导小组,具体成员如下:

  长:王明芳   县政府副县长

副组长:余崇峰   县人力资源社会保障局副局长

             县社会保险服务局局长

成  员:李吉焕   县卫生和计划生育局副局长

韩文龙   县公安局副局长

陶俊军   县市场监督管理局副局长

德辉   县社会保险服务局副局长

开户送38元体验金开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作领导小组下设办公室,办公室设在县社会保险服务局,余崇峰兼任办公室主任,王政同志兼任办公室副主任,具体负责本次专项行动的组织协调、实施及日常工作。各成员单位也要成立相应的工作机构,抽调专门力量组成专项行动检查工作组,全面深入开展检查工作。

二、相关部门职责

县人力资源和社会保障局:牵头组织实施专项行动,抽调人员组成专项行动检查工作组。

县社会保险服务局具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,跨统筹区票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

县卫生和计划生育局:配合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查,督导医疗机构积极配合专项行动检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

县公安局:配合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

    县市场监督管理局:配合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。参与辖区内定点医疗机构、零售药店药品安全的监督检查。

三、明确检查内容范围

本次专项行动时间范围为2018123-20181228日。依据医保业务系统中定点医疗机构和定点零售药店以及参保人员发生的费用和基金支出筛查的疑点、投诉举报的线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。

(一)检查定点医疗机构。抽取定点医疗机构总数量的5%10%,范围应含不同级别、类型和所有制形式的医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取套取医保基金的行为,主要包括:

1)通过虚假宣传、以体检等名目及通过降低参保人员起付标准或个人负担比例等方式诱导、骗取参保人员住院等行为;

2)留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡尤其是建档立卡贫困户社保卡等行为;

3)人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造或变造医疗文书、票据等材料的行为;

4)协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5)虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

6)串换药品、器械、诊疗项目等行为;

7)分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

8)不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

9)重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

(二)检查定点零售药店。抽取定点零售药店总数量的5%10%的零售药店开展检查。重点检查定点零售药店的商品摆放及药品的进销存台账,是否存在销售过期、“三无”药品、违规摆放、销售日化品、生活用品等非药品、串换药品、物品及其他刷社会保障卡套取医保基金的行为。

四、严格工作要求

(一)高度重视,加强领导。各部门要高度重视,切实加强组织领导,落实工作责任,扎实做好本次专项行动,严格按要求完成检查任务。对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

(二)协调配合,形成合力。县人力资源社会保障部门要充分发挥牵头抓总作用,加强对专项行动的统筹协调、组织实施;各有关部门要密切配合、通力合作、上下联动、加强衔接、互通信息、反馈动态,真正形成反欺诈专项行动的工作合力。

(三)严肃纪律,廉洁工作。专项行动中,各部门要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等,不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

(四)剖析总结,完善制度。专项行动结束后,县人力资源和社会保障局牵头,县社会保险服务局认真总结,要对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善监管措施,加强源头治理,确保医保基金有效使用和安全运行,并于20181228日下午5时前形成专项行动工作总结上报县人民政府办公室。

 

            澳门金龙游戏娱乐人民政府办公室

                     2018年12月3